DEMANDE DE PRISE EN CHARGE

    1. Prescripteur et personne à joindre

    Nom du prescripteur* :

    Etablissement* :

    Personne à joindre* :

    Téléphone* :

    Fax :

    Email* :

    2. Le patient

    Nom* :

    Prénom* :

    Téléphone* :

    Téléphone de son aidant :

    3. Nature de la prise en charge / Prescription

    Voie d'abord (si applicable):

    4. Date de début de prise en charge :

    5. Commentaire :

    Merci de votre confiance, notre infirmière coordinatrice va réceptionner votre demande et vous recontactera pour organiser la prise en charge de votre patient(e).

    N'hésitez pas à nous appeler pour toute question au

    01.45.10.18.04 / 07.66.12.97.17

    l'équipe Evadeô Homecare